药物警戒_重庆天致药业股份有限公司

药物警戒：发现、评价、理解和预防不良反应（作用）或其他任何可能与药物有关问题的科学研究和活动。
不良反应：在人体上使用正常剂量来预防、诊断、治疗或改善生理功能时出现的有害和未预期的对药品的反应。

患者姓名

性患者别

男女

患者年龄

体重

原患疾病

就诊医院

就诊科室

怀疑药品名称

生产企业名称

生产批号

并用药品名称

生产企业名称

生产批号

不良反应过程描述

报告者姓名

报告者联系方式

填表日期

是否同意随访

备注：
1.怀疑药品是报告人认为引起不良反应的药品;并用药品是患者在使用怀疑药品时联合使用的其他药品。
2.患者信息中至少要填一项。
3.不良反应过程描述建议参考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX药，何时出现何种不良反应(相关症状、体征和相关检查)，何时采取何措施，何时不良反应治愈或好转(相关症状、体征和相关检查)。

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